Alla spett. Associazione Giacche Verdi Fitetrec-Ante
via Aretina 153a 50069 SIECI Pontassieve

Il sottoscritto__________________________________________________________

nato a__________________________________________il_______________________

residente a________________________________frazione____________________________

via_______________________________________________CAP______________

telefono____________________fax______________________cell______________

E-MAIL_____________________ indirizzo url.______________________

chiede a codesta Spett. Associazione di essere ammesso al corso di QUADRO TECNICO FITETREC-ANTE come GUIDA EQUESTRE FEDERALE

Allego i seguenti documenti:

• fotocopia della tessera FITETREC-ANTE valida per l’anno in corso.

• fotocopia del libretto di Quadro Tecnico con vidimazione dell’anno in corso.

• documentazione per eventuali crediti formativi.

• due fotografie formato tessera.

• documentazione di avvenuta vaccinazione antitetanica. (Solo se il libretto non è vidimato).

• certificato medico sportivo per l’equitazione (i moduli possono essere richiesti a questa segreteria) (Solo se il libretto non è vidimato.)

• assegno circolare o bancario di euro 250.00 a GIACCHE VERDI FITETREC-ANTE oppure fotocopia di effettuato bonifico bancario intestato a: Giacche verdi FITETREC-ANTE sulla Banca Popolare di Lodi agenzia n° 3 Firenze, cc. n° 2309/55 cab n° 02803 ABI 05164, come anticipo spese del corso (non restituibili), sul costo totale di euro 500.00. (non sono accettati pagamenti in contanti).

Mi impegno inoltre a frequentare diligentemente tale corso sapendo che le lezioni perdute non sono recuperabili.

In fede___________________________________data____________________